Fisiología del trabajo de parto

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Carlos Trujillo
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Fisiología del trabajo de parto
  1. Útero
    1. Su músculo liso logra contracciones mayores al estriado, y puede ejercer fuerzas en múltiples direcciones
      1. El cuello uterino tiene función de barrera para proteger el tracto reproductivo de la infección, mantiene la competencia cervical y orquesta los cambios de la matriz que permiten coherencia progresiva mayor del tejido
      2. Hormona esteroide sexual
        1. El estrógeno promueve y la progesterona inhibe los eventos que conducen al parto
          1. El estrógeno puede aumentar la capacidad de respuesta de la progesterona y así promover la inactividad uterina
            1. Al final del embarazo ayuda a los procesos que median la actividad uterina y maduración cervical
              1. Estrógeno y progesterona se unen a receptores nucleares que regulan la transcripción génica
          2. Hay una retirada de progesterona que precede a la progresión del parto
          3. Prostaglandinas
            1. Papel en contractilidad, relajación e inflamación en el parto
              1. Interactúan con receptores acoplados a proteína G diferentes (en endometrio y cuello uterino)
                1. La expresión de 15-hidroxiprostaglandina deshidrogenasa regula de manera positiva durante el embarazo en útero y cuello uterino, importante capacidad de iactivar prostaglandinas
                  1. Posible que prostanoides contribuyan en relajación en embarazo y contracción del miometrio en parto
                    1. Amnios sintetiza péptidos bioactivos y prostaglandinas que causan relajación o contracción del miometrio
                      1. Al final del embarazo aumentan prostaglandinas aminóticas y mayor actividad de fosfolipasa A2 y PGHS-2
            2. Fases
              1. Fase 1: Inactividad uterina y maduración cervical
                1. Comprende 95% del embarazo, tranquilidad del músculo liso uterino con el mantenimiento de la integridad estructural cervical
                  1. Proviene de acciones de estrógenos y progesterona a través de receptores intracelulares, aumento mediado por receptor de membrana de células miometriales en cAMP, generación de cGMP y otros sistemas
                    1. Células miometriales se modifican a un estado no contráctil y el músculo uterino se vuele insensible a estímulos naturales. El útero tiene cambios de tamaño y vascularidad para crecimiento fetal y prepararse para contracciones. La fase 1 llega casi al final del embarazo. Hay contracciones que causan molestias y se llaman contracciones de trabajo de falso parto
                      1. Contracción y relajación del miometrio
                        1. Inactivdad: disminución de diafonía intracelular y reducción de los niveles intracelulares de Ca2+; regulación del canal iónico del potencial de membrana; activación de respuesta de proteína dada por estrés de RE uterino; degradación de la uterotonina
                          1. Mecanismos
                            1. Interacciones de actina y miosina
                              1. Son esenciales para contracción muscular
                                1. El acoplamiento de ambas activa la adenosina trifosfatasa que hidroliza el trifosfato de adenosina y genera fuerza
                                  1. Es catalizado por una enzima activada por calcio
                                    1. El Ca2+ se une a calmodulina que activa la cinasa ligera de la miosina
                                      1. Entonces la relajación uterina es dada por condiciones que disminuyen las concentraciones de Ca2+ y la contracción por agentes que actúan en células endometriales para aumentar niveles de Ca2+
                              2. Respuesta al estrés del RE
                                1. Progesterona mantiene inactividad apoyando caspasa 3 miometrial (agente anticontráctil)
                                  1. Degrada actina y proteína gap (conexina-43)
                                2. Regulación de los potenciales de membrana
                                  1. La excitabilidad de los miocitos está regulada por cambios del gradiente potencial electroquímico
                                    1. Los miocitos antes del parto tienen electronegativad alta
                                      1. Mantener un potencial de membrana hiperpolarizado atenúa la excitación de células de músculo liso y regulado por canales iónicos
                                        1. La mejora de la abertura del canal BKCa da la relajación del miometrio, y la inhibición del canal aumenta la contractibilidad miometrial
                                  2. Las uniones gap del miometrio
                                    1. Los miocitos usan uniones gap para paso de corrientes iónicas y metabolitos
                                      1. Usan conexonas compuestas de subunidades como la conexina
                                        1. La conexina-43 aumenta cerca del inicio del parto
                                          1. La progresterona inhibe CAP (entre ellas conexina-43) para mantener inactividad uterina
                                            1. Al final del embarazo, la dominancia de estrógenos incrementa los niveles de CAP
                                    2. Receptores acoplados a proteínas G
                                      1. La unión de ligandos apropiados pueden actuar con hormonas esteroideas sexuales para mantener inactividad uterina
                                        1. También se asocian con la producción de niveles de cAMP más elevados
                                      2. Monofosfato de guanosina cíclico
                                        1. La activación de la guanilil ciclasa aumenta niveles de monofosfato de guanosina cíclico intracelular
                                          1. Promueve la relajación del músculo liso
                                            1. cGMP intracelular aumenta en el miometrio gestante y puede estimularse por el péptido natriurético auricular, receptores de péptidos natriuréticos cerebrales y óxido nítrico.
                                        2. Degradación acelerada de la uterotonina
                                          1. La actividad de las enzimas que degradan o inactiva a las uterotoninas aumentan en la fase 1. Los niveles de algunas disminuyen tarde en la gestación
                                      3. Contractilidad: interacciones mejoradas de actina y miosina; mayor excitabilidad de células miometriales individuales y promoción de diafonía intracelular para contracciones sincrónicas
                                      4. Decidua
                                        1. Para la inactividad uterina, se suprime la producción de prostaglandinas en esta. Se retira la supresión previo al parto
                                        2. Reblandecimiento cervical
                                          1. La dilatación cervical, insuficiencia estructural pueden predecir el parto
                                            1. El ablandamiento se da por aumento de vascularización, hipertrofia e hiperplasia celular y cambios estructurales, composición lenta y progresiva en la matriz extracelular
                                      5. Fase 2: Preparación para el trabajo de parto
                                        1. Cambios uterinos durante las últimas semanas del embarazo
                                          1. Retirada de progesterona
                                            1. Cambios en la expresión relativa de las isoformas del receptor de progesterona nuclear. Interacción diferencial de PR-A y PB-B con potenciadores e inhibidores de la expresión génica. Alteraciones en la actividad de PR a través de cambios en la expresión de coactivadores o correpresores que influyen de manera directa en la función del receptor. Inactivación local de progesterona por enzimas metabolizadoras de esteroides o síntesis de un antagonista natural. Regulación por microRNA de las enzimas metabolizadoras de progesterona y factores de transcripción que modulan la inactividad uterina
                                            2. Cambios en el miometrio
                                              1. Preparan para contracciones de parto. Formación del segmento uterino inferior a partir del istmo
                                                1. Receptores para oxitocina
                                                  1. Los niveles de esto receptores en miometrio aumentan, estos son regulados por la progesterona y el estradiol
                                              2. Maduración cervical
                                                1. Tejido conjuntivo cervical
                                                  1. El colágeno es mayormente responsable de la disposición estructural del cuello uterino, ayuda a determinar la fuerza
                                                    1. Una mayor producción de hialuronano durante esta etapa aumenta la viscoelasticidad, hidratación y desorganización de la matriz
                                                      1. La expresión génica proinflamatoria e inmunosupresora en el cuello uterino aumenta después del parto, en comparación con la de la maduración cervical
                                                  2. Inducción de la maduración cervical
                                                    1. Se promueve para la inducción de trabajo de parto con la aplicación directa de prostaglandinas PGE2 y PGF2alfa.
                                                    2. Epitelios endocervicales
                                                      1. Proliferan al punto que las glándulas endocervicales representan un buen porcentaje de masa cervical. Forman una barrera mucosa y una estrecha barra de unión que protege contra la invasión microbiana
                                                    3. Contribuciones fetales al parto
                                                      1. Estiramiento uterino
                                                        1. Incrementa la expresión de conexina-43 y receptores de oxitocina, también del péptido liberador de gastrina (agonista estimulador de músculo liso)
                                                        2. Cascadas endocrinas fetales
                                                          1. El eje fetal hipotalámico-hipofisario adrenal-placentario humano es un componente crítico del parto normal
                                                            1. La placenta secreta la hormona CRH que es estimulada por el cortisol. Se crea una cascada endocrina de retroalimentación que no termina hasta el parto
                                                              1. CRH aumenta en últimas semanas y desciende después del parto
                                                                1. CRH actúa para aumentar la fuerza contrácti miometrial en respuesta a PGF2alfa, estimula síntesis de esteroides C19, suprarrenales fetales, aumentando sustrato para la aromatización placentaria
                                                          2. Factor surfactante pulmonar fetal
                                                            1. Pulmón fetal produce proteína sufactante A para la maduración pulmonar, estimula las vías de señalización en las células del miometrio humano
                                                            2. Senescencia de la membrana fetal
                                                              1. Al final del embarazo, las membranas fetales experimentan un envejecimiento fisiológico.
                                                                1. El estiramiento y el estrés oxidativo inducen a la membrana fatal manifestar una inflamación estéril denominada SASP propagando señales inflamatorias que debilitan la membrana fetal y activan señales en la decidua y miometrio para iniciar el parto
                                                        3. Fase 3:Trabajo de parto
                                                          1. Trabajo de parto activo
                                                            1. Primera etapa: inicio clínico del parto
                                                              1. Contracciones uterinas del parto
                                                                1. Las contracciones pueden ser repentinas o iniciar mediante la liberación de una pequeña cantidad de moco teñido de sangre por la vagina (show sangriento) indica que el parto esta en progreso o que será en unas horas o días
                                                                  1. Las contracciones causan dolor
                                                                    1. La hipótesis más atractiva es que se debe a la comprensión de los ganglios y segmento uterino inferior por el miometrio contraído
                                                                      1. Se da un estiramiento mecánico del cuello uterino (reflejo de Ferguson) para mejorar la actividad uterina, se sugiere que es dado por la liberación de oxitocina
                                                                        1. Las contracciones se estrechan de manera gradual 10 minutos en inicio de la primera etapa hasta 1 minuto o menos en la segunda etapa
                                                                          1. En la fase activa del trabajo de parto cada contracción oscila entre 30-90 segundos, variando en una presión de 20-60 mmHg
                                                                            1. Distintos segmentos uterinos inferior y superior
                                                                              1. El segmento superior se contrae, retrae y expulsa al feto
                                                                                1. El segmento inferior ablandado y cuello uterino se dilatan forman así un tubo muy expandido y adelgazado a través del cual puede pasar el feto
                                                                                2. La parte superior de la cavidad uterina se vuelve un poco más pequeña con cada contracción sucesiva por el acortamiento sucesivo de fibras musculares
                                                                                3. Cambios en la forma uterina
                                                                                  1. Cada contracción alarga de manera gradual la forma uterina ovoide y reduce el diámetro horizontal
                                                                                    1. El alargamiento se estima en 5-10 cm. Con este, las fibras musculares longitudinales se tensan y dejan al segmento inferior y cuello uterino como las únicas partes del úterp que son flexibles y se tiran hacia arriba y alrededor del polo inferior del feto
                                                                    2. Fuerzas auxiliares
                                                                      1. Después de la dilatación del cuello uterino se dilata, la presión intraabdominal materna produce la fuerza más importante para la expulsión fetal
                                                                        1. Hay una contracción de músculos abdominlaes simultáneamente con los esfuerzos respiratorios forzados con la glotis cerrada (pujar)
                                                                          1. Pujar logra poco en la primera etapa
                                                                      2. Cambios cervicales
                                                                        1. Para que una cabeza fetal pase por el cuello uterino, su canal debe dilatarse aprox 10 cm.
                                                                          1. Es necesario que se de el "borramiento cervical". Las fibras musculares a nivel del orificio cervical interno se levantan hacia arriba hacia el segmento uterino inferior. Esto provoca la expulsión del tapón de mucosa.
                                                                            1. Ya que el segmento inferior y el cuello uterino tienen menor resistencia durante una contracción, se ejerce un tirón centrífugo en el cuello uterino y crea una "dilatación cervical"
                                                                      3. Segunda etapa: descenso fetal
                                                                        1. En el patrón de descenso se forma una curva hiperbólica típica cuando la estación de la cabeza se traza en función de la duración del trabajo de parto
                                                                          1. La estación describe el descenso del diámetro biparietal fetal en relación con una línea trazada entre las espinas isquiáticas de la madre
                                                                            1. El descenso se da después de la dilatación (ya progresada). La velocidad es máxima y se mantiene hasta que la parte que se presenta llegue al piso perineal
                                                                        2. Cambios en el piso pélvico
                                                                          1. En el canal del parto esta apoyado y funcionalmente cerrado por el piso pélvico
                                                                            1. El elevador del ano cierra el extremo inferior de la cavidad pélvica como un diafragma, presentando una parte superior cóncava y una superficie inferior convexa
                                                                              1. Este músculo presenta hipertrofia en el embarazo, en la contracción atrae tanto al recto como la vagina hacia delante y hacia arriba en dirección a la sínfisis del pubis
                                                                                1. En la primera etapa del parto, el cambio más marcado consiste en estirar las fibras musculares del elevador del ano
                                                                                  1. Cuando el perineo se distiende al máximo, el ano se dilata de manera notable y presenta una abertura de 2-3 cm de diámetro, por este se abomba la pared anterior del recto
                                                                          2. Tercera etapa: expulsión de la placenta y membranas
                                                                            1. A medida de que el recién nacido nace, el útero se contrae de manera espontánea alrededor de sus contenidos decrecientes
                                                                              1. Cuando ya nace por completo, la cavidad uterina casi se anula.
                                                                                1. Esta disminución de tamaño es inevitable, hay una reducción en el área del sitio de implantación placentaria. La placenta se engrosa y se ve obligada a doblarse. La tensión tira de la capa más débil (decidua esponjosa) de ese sitio. La separación de la placenta sigue la desproporción creada.
                                                                                  1. La estructura suelta de la decidua esponjosa ayuda a la escisión de la placenta
                                                                                    1. Avanza el desprendimiento y se forma un hematoma ente la placenta en separación y la decidua adyacente
                                                                                      1. El descenso expulsa simultáneamente a las membranas fetales entre innumerables pliegues
                                                                                        1. La placenta ya desprendida puede ser expulsada por el aumento de la presión abdominal
                                                                                          1. La finalización se logra comprimiendo y elevando alternativamente el fondo, mientras se da una tracción mínima en el cordón umbilical
                                                                                            1. Mecanismo de Schultze de expulsión placentaria
                                                                                              1. La sangre del sitio placentario se vierte en el saco de la membrana y no se escapa externamente hasta la extrusión de la placenta
                                                                                              2. Mecanismo de Duncan
                                                                                                1. La placenta se separa primero en la periferia y la sangre se acumula entre las membranas y pared uterina y se escapa por la vagina
                                                                            2. Uterotónicos en la fase 3
                                                                              1. Oxitocina. Aumentan sus receptores en fase 2 y coincide con el incremento de la respuesta contráctil. Actúa sobre el tejido decidual para promover liberación de prostaglandinas. Posiblemente sea el causante de las contracciones persistentes después de la expulsión del feto para prevenir una hemorragia
                                                                                1. Prostaglandinas. Su producción en miometrio y decidua son mecanismo eficiente para activar contracciones
                                                                                  1. Endotelina-1. Cuando sus receptores en músculo liso se activan, aumenta el calcio intracelular. La endotelina-1 induce síntesis de otros mediadores contráctiles (prostaglandinas y mediadores inflamatorios)
                                                                                    1. Angiotensina II. En útero se expresan dos receptores ligados a esta, AT1 y AT2. En embarazo, el músculo liso vascular que expresa AT2 es refractario a efectos presores de angiotensina II infundida.
                                                                            3. Fase 4: El puerporio
                                                                              1. Casi 1h después del parto, el miometrio permanece contraído
                                                                                1. Esto comprime los grandes vasos, permite trombosis y así evitar hemorragia
                                                                                  1. La involución y reparación cervical son procesos rápidos de remodelación. Protegen al tracto reproductivo de invasión de microorganismo.
                                                                                    1. En su inicio, la lactogénesis y descenso de la leche comienzan en las glándulas mamarias. La ovulación ocurre 4-6 semanas después, depende de duración de lactancia y la amenorrea mediada por prolactina
                                                                            Show full summary Hide full summary

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